Câncer de laringe: Sintomas e tratamentos

epiglote,laringe e traqueia

O câncer de laringe (um tipo de câncer de garganta) é um dos mais comuns a atingir a região da cabeça e pescoço, representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem esta área e 2% de todas as doenças malignas. Aproximadamente 2/3 desses tumores surgem na corda vocal verdadeira e 1/3 acomete a laringe supraglótica (ou seja, localizam-se acima das cordas vocais).

Sintomas do câncer de laringe
Na história do paciente, o primeiro sintoma do câncer de laringe é o indicativo da localização da lesão. Assim, odinofagia (dor de garganta) sugere tumor supraglótico e rouquidão indica tumor glótico e subglótico.

O câncer supraglótico geralmente é acompanhado de outros sinais e sintomas como a alteração na qualidade da voz, disfagia leve (dificuldade de engolir) e sensação de um "caroço" na garganta. Nas lesões avançadas das cordas vocais, além da rouquidão, pode ocorrer dor na garganta, disfagia e dispnéia (dificuldade para respirar ou falta de ar).

Tratamentos
O tratamento dos cânceres da cabeça e pescoço pode causar problemas nos dentes, fala e deglutição. Quanto mais precoce for o diagnóstico, maior é a possibilidade de o tratamento evitar deformidades físicas e problemas psicossociais. 

Além dos resultados de sobrevida, considerações sobre a qualidade de vida dos pacientesentre as modalidades terapêuticas empregadas são muito importantes para determinar o melhor tratamento. O impacto da preservação da voz na qualidade de vida do paciente é importante, já que a laringectomia total (retirada total da laringe) implica na perda da voz fisiológica e em traqueostomia definitiva. 

Entretanto, mesmo em pacientes submetidos à laringectomia total, é possível a reabilitação da voz através da utilização de próteses fonatórias tráqueo-esofageanas. De acordo com a localização e estágio do câncer, ele pode ser tratado com cirurgia e/ou radioterapia e com quimioterapia associada à radioterapia, havendo uma série de procedimentos cirúrgicos disponíveis de acordo com as características do caso e do paciente. 

Em alguns casos, com o intuito de preservar a voz, a radioterapia pode ser selecionada primeiro, deixando a cirurgia para o resgate quando a radioterapia não for suficiente para controlar o tumor. A associação da quimio e radioterapia é utilizada em protocolos de preservação de órgãos, desenvolvidos para tumores mais avançados. Os resultados na preservação da laringe têm sido positivos. Da mesma forma, novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas permitindo a preservação da função da laringe, mesmo em tumores moderadamente avançados.

Fatores de Risco de contrair o câncer de laringe
Há uma nítida associação entre a ingestão excessiva de álcool e o vício de fumar, com o desenvolvimento de câncer nas vias aerodigestivas superiores. O tabagismo é o maior fator de risco para o desenvolvimento do câncer de laringe. Quando a ingestão excessiva de álcool é adicionada ao fumo, o risco aumenta para o câncer supraglótico. Pacientes com câncer de laringe que continuam a fumar e beber têm probabilidade de cura diminuída e aumento do risco de aparecimento de um segundo tumor primário na área de cabeça e pescoço.

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Diagnóstico do câncer de laringe

a) Clínico - anamnese

O sintoma principal é a disfonia (rouquidão) geralmente em neoplasias glóticas. Lesões supraglóticas geralmente produzem vozes abafadas e odinofagia. Obstrução de via aérea com dispnéia está relacionada mais comumente com tumores subglóticos, devido a um efeito de massa. Outros sintomas como inflamação local, desconforto e hemoptismo podem estar presentes.Disfagia, odinofagia e otalgia são freqüentes em lesões supraglóticas. Disfagias estão associadas com tumores grandes e sugerem lesão invasiva, também na hipofaringe.Massas no pescoço também são queixas, por direta extensão do tumor ou mais freqüentemente por metástases linfáticas.

b) Clínico - exame físico

É necessária avaliação da condição da pele da região cervical para observar se há infiltração da mesma, aderência desta pele à laringe, se há ou não abaulamento da cartilagem tireóide, sinais de extensão extralaríngea da neoplasia, estádio avançado da doença. A rotação da cartilagem laríngea no pescoço bilateralmente e a presença de “estalidos” quando a laringe é comprimida contra a coluna cervical, mostram a provável ausência de comprometimento da hipofaringe pela neoplasia. A palpação do pescoço revela presença, localização, tamanho e mobilidade de linfonodos cervicais metástáticos, em geral de consistência endurecida e esféricos.

O médico avaliará a superfície da mucosa da laringe pelo método de espelho laríngeo ou com uso de ópticas flexíveis como o nasofibrofaringolaringoscópio ou ópticas rígidas como o telelaringoscópio. O uso do nasofaringolaringoscópio é útil para avaliar função laríngea, extensão subglótica, mobilidade de pregas vocais e, especialmente, úteis nos pacientes com reflexo “nauseoso” exacerbado. É possível locar o aparelho flexível entre as pregas vocais e progredi-lo até a carina para avaliar a extensão subglótica da neoplasia. O exame com ótica rígida produz imagem mais nítida da lesão, com possibilidade de avaliação de toda a extensão da doença na superfície laríngea com melhor definição de imagem e melhor possibilidade de delimitação da lesão. No exame físico, a avaliação da mucosa, lesões submucosas e mobilidade das pregas vocais, bem como o estado da via aérea fazem-se necessários. No caso de lesões iniciais, a falta de vibração da prega vocal, em comparação com a outra prega vocal, à estroboscopia, pode denotar uma lesão infiltrativa, e não apenas uma lesão superficial devido a aderência do epitélio à camada mais profunda da lâmina basal. Porém, estudos mais recentes, não conseguiram determinar preditividade de grau de infiltração da lesão com os achados à estroboscopia em 62 pacientes estudados.

c) Avaliação radiológica

A tomografia computadorizada de pescoço, com e sem contraste com cortes finos com 3 mm de intervalos na laringe e 5 mm de intervalo no restante do pescoço, tem melhor exatidão para avaliação da laringe, para estadiamento da doença e para planejamento cirúrgico, aproveitando-se da ossificação das cartilagens laríngeas. O exame deve preceder à biópsia para não ocorrer alterações tissulares relacionadas ao procedimento que poderão ser confundidas com extensão neoplásica. É muito útil para avaliação de infiltração subglótica, espaço pré-epiglótico ou paraglótico e extensão cartilaginosa das lesões em comissura anterior. Tem utilidade, também, para avaliação de extensão extralaríngea da lesão para partes moles do pescoço e avaliar infiltrações grosseiras das cartilagens laríngeas. Infiltrações mínimas são mais difíceis de serem notadas apenas com cortes axiais, com necessidade de combinação com cortes coronais e sagitais e muitas vezes com cortes de 1 mm. Lesões pequenas T1 bem delimitadas à laringoscopia são difíceis de serem visibilizadas à tomografia computadorizada de laringe. É importante avaliar presença de metástases linfáticas não palpáveis, com esse exame radiológico. A RNM apesar de ter alta fidelidade de imagem para partes moles, devido a ausência de definição das cartilagens laríngeas, torna a interpretação mais trabalhosa. O raio-X de tórax tem sua valia, pois pode avaliar a condição pulmonar do paciente (maioria são fumantes de longa data) e ainda demonstrar possível doença metastática.

d) Avaliação histopatológica

A biópsia da lesão pode ser feito com o uso de fibronasofaringolaringoscópio flexível com canal de biópsia, porém devido ao tamanho das pinças disponíveis a possibilidade resultados inconclusivos é alta devido às biópsias serem mais superficiais apenas. Com o auxílio de um telelaringoscópio rígido e pinça curva e auxílio de um profissional técnico, é possível uma biópsia mais generosa em pacientes mais cooperativos, após anestesia da cavidade oral, faringe e laringe com lidocaína spray a 10%. Biópsia por laringoscopia direta com ajuda do microscópio determina o tratamento, uma vez que teremos o diagnóstico histopatológico. A laringoscopia direta, procedimento realizado sob anestesia geral, permite uma melhor inspeção da laringe sob magnificação do microscópio cirúrgico e permite também a palpação das estruturas laríngeas para melhor avaliação da extensão da doença. Há possibilidade de combinação de ópticas rígidas de diferentes angulações para melhor inspeção da lesão e determinar com melhor confiabilidade a extensão da doença. A endoscopia digestiva alta, além de avaliar o trato digestivo, associada ao uso do corante lugol pode diagnosticar neoplasias iniciais in situ em mucosa de esôfago, devido aos hábitos de fumar e beber destes pacientes (mesmos fatores etiológicos).

COMO SE PREVENIR DO CÂNCER DE LARINGE

O câncer de laringe é altamente preventivo, porque apenas menos de 5% dos casos de câncer de laringe são em não-fumantes - portanto mais de 95% são em fumantes - e o risco diminui com a cessação do tabagismo após cinco anos e aproxima-se do risco de não-fumantes por volta dos dez anos após o fim do hábito de fumar.